Planos de Saúde: Um detalhe muito importante sobre os novos exames da Covid-19 incluídos no rol da ANS que não estão sendo bem divulgados

 

Leia esse texto antes de procurar um laboratório!

Em 29 de junho de 2020 a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulgou a inclusão do teste sorológico para detecção do Novo Coronavírus no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde.

1. Quais foram os exames incluídos e qual foi a motivação para a atualização do Rol?

É muito provável que você tenha se deparado com alguma notícia em jornais ou postagens em redes sociais sobre esse tema. Caso você não tenha visto, os exames incluídos foram os sorológicos para pesquisa de anticorpos IgA, IgG e IgM.

Segundo dados da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)/Instituto de Tecnologia em Imunobiológicos (Bio-Manguinhos), anticorpos são proteínas (imunoglobulinas) e existem cinco classes diferentes (IgM, IgG, IgE, IgA e IgD). Sorologia, por sua vez, define os exames que identificam a presença de anticorpos no sangue.

O Rol da ANS é atualizado a cada dois anos, porém com os eventos da pandemia da COVID19 a agência reguladora se deparou com a necessidade de inclusão de exames e do tratamento da doença na cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

No entanto, a inclusão desses exames em específico decorre de uma decisão judicial tomada em 10/06/2020 pela 6ª Vara Federal da Seção Judiciária de Pernambuco na Ação Civil Pública nº 0810140-15.2020.4.05.8300, movida por uma associação de defesa de usuários de planos de saúde contra a ANS.

Em razão desses fatos a ANS realizou uma reunião da Diretoria Colegiada em 25/06/2020 e entendeu por editar a Resolução Normativa (RN) nº 458 de 26/06/2020, começando a valer em 29/06/2020.

Acontece que a RN 458/2020 determinou a inclusão dos exames na listagem de cobertura obrigatória e delimitou Diretrizes para Utilização (DUT), mais especificamente a número 132 do Anexo II da RN 428/2018. Para entender melhor o que é o Anexo II e as DUTs, não esqueça de ler esse artigo.

2. Isso quer dizer que o meu plano é obrigado a custear esses exames em laboratórios conveniados e para isso basta uma simples requisição?

As operadoras de planos de saúde são sim obrigadas a custear os exames, porém a DUT nº 132 delimita uma condição importante para a cobertura, conforme destaque em negrito abaixo:

132. SARS-CoV-2 (Coronavírus COVID-19) - PESQUISA DE ANTICORPOS IGA, IGG OU IGM

Cobertura obrigatória para paciente que apresente ou tenha apresentado um dos quadros clínicos descritos a seguir:

1. Síndrome Gripal: Quadro respiratório agudo, caracterizado por sensação febril ou febre, acompanhada de tosse ou dor de garganta ou coriza ou dificuldade respiratória.

2. Síndrome Respiratória Aguda Grave: Desconforto respiratório/dificuldade para respirar ou pressão persistente no tórax ou saturação de oxigênio menor do que 95% em ar ambiente ou coloração azulada dos lábios ou rosto.

Caro leitor, para que o plano de saúde custeie o exame é necessário que você APRESENTE ou TENHA APRESENTADO um quadro clínico de Síndrome Gripal (SG) ou Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), isso quer dizer que muitos laboratórios podem vir a rejeitar requisições simples e exigir, ao meu sentir, alguma espécie de relatório ou descrição de evolução do quadro clínico e dos sintomas descritos acima.

Ou seja, é possível que o deslocamento do paciente até o laboratório com uma requisição simples de "Solicito exame sorológico IgA, IgG e IgM por suspeita de COVID19" seja rejeitada, por motivos de interpretação dos termos da DUT ou por outros aspectos que podem não ser expostos ao consumidor.

Repito: é possível. Talvez alguns estabelecimentos não sejam tão criteriosos para a realização do exame, mas é evidente que situações de rejeição por requisições simples possam ocorrer.

Na visão desse advogado isso é equivocado, uma vez que a elaboração da requisição pressupõe uma consulta médica (presencial ou telepresencial) adequada e a boa-fé do consumidor, bem como do profissional requisitante.

Ora, se o paciente, consumidor do serviço prestado pelo laboratório e pela operadora do plano de saúde está munido de uma requisição médica para realização do exame, há indícios da existência de um quadro anterior ou atual de SG ou SRAG, ainda que com sintomas leves.

Portanto, é interessante que o leitor, em caso de necessidade, tenha uma requisição ao menos descrevendo os sintomas descritos na DUT nº 132, isto é, os profissionais requisitantes devem ficar atentos aos termos utilizados a fim de evitar que os pacientes façam deslocamentos desnecessários por questões burocráticas dos estabelecimentos que realizam os testes.

Prevenir sempre será a melhor opção. Estar munido de uma requisição nos termos da DUT nº 132 é o caminho mais adequado no sentido de preservar a própria saúde do paciente/consumidor, ainda que a rejeição de solicitações simples seja, na opinião desse advogado, uma medida equivocada.

Fonte: JusBrasil e Eduardo Bauer (02/07/2020)