Planos de Saúde: Dicas para cuidar de sua vida e do seu bolso

Tire suas dúvidas sobre planos de saúde:

O plano de saúde pode recusar o contrato de um cliente sob a alegação de excesso de peso? O que faço se meu plano de saúde tem cada vez menos médicos credenciados? O advogado Julius Conforti tira essa e outras dúvidas

1º ) Sempre que preciso de atendimento, ligo no meu plano de saúde e eles me passam os contatos de vários médicos. Quando tento marcar consulta, no entanto, sou informada de que eles se descredenciaram ou não atendem determinadas especialidades. O que faço?

O advogado Julius Conforti sugere que a consumidora protocole uma carta na sede da empresa ou envie um e-mail ao SAC relatando todas as dificuldades que vem enfrentando. No mesmo comunicado solicite que o convênio lhe indique os profissionais de sua necessidade. Dependendo da especialidade dos médicos, a empresa tem entre 7 e 14 dias para viabilizar o atendimento.

2º ) Três meses atrás, meu marido tinha 59 anos e pagava uma mensalidade de R$ 419,86 no plano de saúde. Quando ele completou 60 anos, o boleto veio com um valor de R$ 927,16. Isso é correto?

Não. O advogado Julius Conforti diz que, de acordo com o Estatuto do Idoso, as operadoras de saúde não podem impor reajustes decorrentes da mudança de faixa etária para os consumidores com idade igual ou superior a 60 anos.

3º) O plano de saúde pode recusar o contrato de um cliente sob a alegação de excesso de peso?

Depende. Se o convênio for da modalidade individual/familiar, a recusa é ilegal, diz o advogado Julius Conforti. Mas, segundo ele, caso a intenção seja ingressar em um contrato coletivo (empresarial ou por adesão), a Justiça tem entendido que as empresas podem se negar a aceitar novos clientes em casos assim de acordo com sua política de gerenciamento de riscos. O advogado diz, no entanto, que o tema ainda é passível de discussão.

4º) Minha mãe tem um plano de saúde desde 1999. Ela tem osteoporose e seu médico sempre orienta que ela faça fisioterapia, mas o plano está restringindo o número máximo de sessões por ano. Isso é correto?Não. De acordo com o advogado Julius Conforti, independentemente do ano de contratação do plano, não pode haver limitação do número de sessões de fisioterapia. "O plano de saúde deve disponibilizar o atendimento enquanto persistir a indicação do médico", diz.

5º) Desde criança fui usuária de um plano de saúde com abrangência nacional. Ao trocar de cidade, mudei para um plano empresarial. A nova empresa exige um período de carência de cinco meses para internações e alguns exames. Isso é correto?

De acordo com o advogado Julius Conforti, como a consumidora contratou o atual plano de saúde com uma empresa diferente da qual era cliente antes de mudar de cidade e a alteração do plano não foi feita por meio das regras da portabilidade, a fixação dos prazos de carência é permitida.

6º) Meu ortopedista me pediu para fazer sessões de RPG e acupuntura, mas meu plano só disponibilizou o atendimento em locais distantes da minha residência. Tenho direito a buscar atendimento mais perto?

Depende. Segundo o advogado Julius Conforti, a consumidora tem o direito de usar todos os prestadores de serviços que integrem a rede credenciada compatível com a categoria do plano de saúde que ela contratou. Assim, se perto da casa dela existir um local credenciado que possa fazer o atendimento necessário, o plano deve permitir o atendimento.

7º) Fiz um plano de saúde em 2002 em Recife (PE). Mudei-me para Caruaru, mas a empresa me informou que só poderia ser atendida no centro médico de Recife. Tenho o direito de ser atendida em um consultório particular e pedir reembolso?

Depende do que está previsto no contrato, afirma o advogado Julius Conforti. Se houver uma cláusula que garanta o reembolso de despesas com profissionais não credenciados, o convênio médico não poderá negar o ressarcimento. Se o contrato limitar o atendimento à rede credenciada, o consumidor é que terá de arcar com os custos.

Fonte: UOL (26/01/2012)