Planos de Saúde: Conheça as decisões já tomadas pelo Tribunal de Justiça de SP e seus direitos relativos a planos de saúde, que não constam de contratos

O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo aprovou sete súmulas relativas a entendimentos já pacificados pelas câmaras de Direito Privado, todas relacionadas a planos de saúde.

Abaixo transcrevemos os enunciados aprovados:

Súmula nº 99 – TJSP
Não havendo, na área do contrato de plano de saúde, atendimento especializado que o caso requer, e existindo urgência, há responsabilidade solidária no atendimento ao conveniado entre as cooperativas de trabalho médico da mesma operadora, ainda que situadas em bases geográficas distintas.

Súmula nº 100 – TJSP
O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/1998, ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.

Súmula nº 101 – TJSP
O beneficiário do plano de saúde tem legitimidade para acionar diretamente a operadora, mesmo que a contratação tenha sido firmada por seu empregador ou associação de classe.

Súmula nº 102 – TJSP
Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Súmula nº 103 – TJSP
É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei nº 9.656/1998.

Súmula nº 104 – TJSP
A continuidade do exercício laboral após a aposentadoria do beneficiário do seguro-saúde coletivo não afasta a aplicação do art. 31 da Lei nº 9.656/1998.

Súmula nº 105 – TJSP
Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.

Lista dos direitos dos conveniados que constam das súmulas 90 a 97, editadas pela pelo TJ de São Paulo em fevereiro de 2012.

Eis o primeiro direito (Súmula 90): se o médico indicar como recomendável à saúde e à qualidade de vida do conveniado enfermo o tratamento no sistema de home care (tratamento em casa), a empresa de saúde é obrigada a atender a solicitação. Dessa forma, a Súmula 90 do TJ-SP baniu a cláusula do contrato de plano de saúde que exclui home care por considerá-la abusiva.

Aumento por mudança de faixa etária – assunto relevante, certo? Então, fique na linha para o que diz a súmula 91 do TJ-SP, a saber: a norma do Estatuto do Idoso que proíbe o aumento da mensalidade por mudança de faixa etária, para quem completou 60 anos, é válida para o conveniado que contratou o serviço de saúde antes ou após a entrada em vigor do citado Estatuto, o que ocorreu em 1º de janeiro de 2004. Dessa forma, com a edição da Súmula 91, o TJ-SP cala as empresas, que não podem mais questionar a data da contratação do serviço, para impor aumento ao idoso.

A súmula 92 (cópia da 302 do Superior Tribunal de Justiça – STJ) deixa claro que o tempo de internação hospitalar não pode ser limitado pela operadora de saúde.

Mais importante ainda é a Súmula 93, que obriga as empresas a cobrir a implantação de “stent,”item que salva vidas em cirurgias do coração, e que as operadoras quase sempre se negam a pagar.

Já a Súmula 94 salva a sobrevivência do plano para quem está com a mensalidade em atraso, pois impede operadora de saúde de cancelar o plano do inadimplente, antes de que este seja notificado previamente para pagar o débito no prazo mínimo de 10 dias – sem a notificação prévia para pagamento, o cancelamento do plano não tem validade. 

Já quem não ouviu falar do drama de pacientes que necessitam de quimioterapia e ouvem a negativa de cobertura de medicamentos pela operadora? Nesse caso, a súmula 95 do TJ obriga as empresas a fornecer o medicamento associado ao tratamento, quando houver indicação médica.

Contra a negativa pelas operadoras de exames mais caros (caso do famoso Pet Scan) necessários ao tratamento de certas doenças , o TJ editou a súmula 96, que obriga a cobertura desde que haja indicação médica.

Finalmente a súmula 97, dá mais uma calaboca nas empresas e diz que não pode ser considerada “simplesmente estética a cirurgia plástica complementar ao tratamento de obesidade mórbida”, devendo a intervenção ser coberta pelo plano de saúde.

As súmulas citadas devem estar na área de trabalho do computador do usuário de plano de saúde (sempre à mão!), e podem ser consultadas no site do TJ (www.tjsp.jus.br  – pesquisar por súmula no localizador).

Por meio de uma súmula o Tribunal esclarece qual é o seu entendimento pacífico e uniforme (o consenso da Corte) sobre um determinado assunto polêmico. Mas anote: somente o Supremo Tribunal Federal (STF) edita a chamada “súmula vinculante,” por meio da qual obriga todos os demais tribunais e juízes do País acatar o consenso ou a orientação do STF, nossa Corte Suprema.

Mas, mesmo no caso das súmulas do TJ-SP, que não têm efeito vinculante como as do STF, na prática, dificilmente um juiz da Justiça paulista ousará decidir de forma contrária às sumulas do TJ. O direito enunciado nas súmulas é sinônimo de causa ganha.

Fonte: Site da ASTEL-ESP (21/11/2013)