Planos de Saúde: Plano de saúde coletivo empresarial: vantagens e desvantagens

Nos termos do inciso VII do art. 16 da Lei 9.656/98, os planos de saúde apresentam três tipos ou regimes de contratação: a) individual ou familiar; b) plano coletivo empresarial; c) plano coletivo por adesão.

Plano de Saúde Coletivo vs Plano Individual ou Familiar
O plano privado de assistência à saúde individual ou familiar é aquele que oferece cobertura da atenção prestada para a livre adesão de beneficiários, pessoas naturais, com ou sem grupo familiar (art. 3º da Resolução Normativa 195/2009 da ANS).

Os planos coletivos, de sua vez, tanto o coletivo empresarial quanto o coletivo por adesão, demandam a existência de uma pessoa jurídica para sua celebração.

Conforme se observa, o ponto de distinção entre o plano individual ou familiar e o plano coletivo é, em essência, que o primeiro é contratado e titularizado por uma pessoa natural, ao passo que o segundo é necessariamente contratado por uma pessoa jurídica.

Neste contexto, embora seja possível existirem pessoas físicas "titularizando" planos coletivos, é certo que inexistem pessoas jurídicas titularizando planos individuais.

Plano de Saúde Coletivo Empresarial vs Plano de Saúde Coletivo por Adesão
O plano coletivo empresarial é aquele que oferece cobertura à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária.

O plano de saúde coletivo por adesão, de sua vez, é aquele que oferece cobertura à população que mantenha vínculo com um rol de pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, indicados no art. 9 da RN 195/09. Veja-se:

Art 9o Plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população que mantenha vínculo [1] com as seguintes pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial:

I – conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja necessário o registro para o exercício da profissão;

II – sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações;

III – associações profissionais legalmente constituídas;

IV - cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas;

V - caixas de assistência e fundações de direito privado que se enquadrem nas disposições desta resolução;

VI - entidades previstas na Lei no 7.395, de 31 de outubro de 1985, e na Lei no 7.398, de 4 de novembro de 1985;

Com efeito, pode-se afirmar que o rol de pessoas jurídicas abarcadas pelo plano coletivo por adesão é restrito, enquanto o plano coletivo empresarial abarca a maior pluralidade daquelas.

Em outras palavras, o plano coletivo empresarial pode ser celebrado por qualquer pessoa jurídica (obviamente, que não se enquadrem no rol infra), ao passo que o plano coletivo por adesão apenas poderá ser contratado por aquelas pessoas jurídicas previamente delimitadas na Resolução Normativa supratranscrita.

Vantagens da contratação de plano de saúde coletivo
Existe interesse econômico na celebração de plano de saúde coletivo, de forma que é possível listar uma série de vantagens para sua contratação.

Algumas destas vantagens foram listadas em outro artigo. Confira clicando aqui.

1. Carência
Nos termos do art. 6º da Resolução Normativa 195/09 da ANS, no plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial com número de participantes igual ou superior a trinta beneficiários não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência.

Para tanto, o beneficiário deve formalizar o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa jurídica contratante

Já nos planos coletivos por adesão, não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência, desde que o beneficiário ingresse no plano em até trinta dias da celebração do contrato coletivo (art. 9º da mesma Resolução).

Nos planos individuais ou familiares, de sua vez, haverá cumprimento de carência. A carência nos planos de saúde é limitada, nos termos do inciso V do art. 12 da Lei 9.656/98. Nos termos da lei, o prazo máximo de carência será de: (a) 300 dias, para partos a termo (programados); (b) vinte e quatro horas, para cobertura dos casos de urgência e emergência; (c) cento e oitenta dias, para os demais casos.

2. Contribuição por mais de 10 (dez) anos por vínculo empregatício e aposentação no plano coletivo
Nos termos do art. 31 da Lei 9.656/98, ao aposentado que contribuir para manutenção de planos de saúde, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.

Além disso, na hipótese de contribuição por tempo inferior a 1 (um) ano, o aposentado faz jus à manutenção no plano, na proporção de 1 (um) ano de manutenção para cada ano de contribuição.

A matéria foi tratada em outro artigo, clique aqui.

3. Consumidor demitido sem justa causa faz jus à manutenção no plano de saúde
Nos termos do art. 30 da Lei 9.656/98, ao consumidor que contribuir para manutenção do plano de saúde, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário do plano, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.

Há de se ressaltar que tal hipótese não se aplica aos casos de custeio integral do plano de saúde pelo empregador. A matéria foi delimitada em outro artigo, clique aqui para conferi-lo.

4. Plano de saúde coletivo tem custo menor
É possível afirmar, com certo grau de segurança, que os preços oriundos da contratação de plano de saúde coletivo são inferiores àqueles praticados no âmbito da contratação de plano de saúde individual.

Como referido alhures, há um interesse mercadológico na celebração dos contratos de plano de saúde coletivo, em especial em virtude da concentração da cobrança e do grande número de beneficiários.

A grande desvantagem dos planos coletivos: o reajuste.
Existem diversos julgados que solidificam o entendimento segundo o qual as limitações impostas pela Agência Nacional de Saúde sobre reajustes apenas vinculam os planos individuais e familiares, não se aplicando ao plano de saúde coletivo.

Confira-se excerto representativo deste entendimento:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. REAJUSTE. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. 1. As limitações impostas pela Agência Nacional de Saúde sobre reajustes apenas vinculam os planos individuais e familiares, não se aplicando aos contratos coletivos. 2. Não incide o índice oficial da inflação fixado pela ANS para corrigir a mensalidade do plano coletivo. 5. Recurso desprovido. (TJ-DF 20160111136240 DF 0032850-79.2016.8.07.0001, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, Data de Julgamento: 15/03/2018, 8ª TURMA CÍVEL, Data de Publicação: Publicado no DJE : 20/03/2018 . Pág.: 448/453)

Trata-se de um risco na contratação de plano de saúde coletivo. Há, portanto, uma certa imprevisibilidade na temática do reajuste. A própria ANS afirma em seu sítio que o reajuste anual de planos coletivos é aplicado conforme as normas contratuais definidas entre a operadora de planos de saúde e a pessoa jurídica contratante.

Fonte: JusBrasil (13/12/2018)