Planos de Saúde: STJ detalha requisito para reajuste de plano de saúde coletivo por sinistralidade

 

Corte especifica a necessidade de justificação prévia para reajuste

Muito embora a Lei 9.656/1998 não disponha sobre o reajuste de plano de saúde coletivo em razão do aumento da sinistralidade, trata-se de possibilidade prevista em resoluções da ANS e reconhecida pela jurisprudência nacional.

O reajuste por sinistralidade busca a recomposição atuarial das contas das operadoras de saúde considerando a relação despesas assistenciais versus receitas de contraprestações. É justificado, portanto, quando há um aumento não esperado de sinistros, levando à necessidade de aplicação de índice de reajuste para que o contrato possa ser readequado à nova situação e, assim, as operadoras consigam manter a qualidade dos serviços.

Uma vez que a sinistralidade pode variar conforme diversos fatores exógenos, a jurisprudência reconhece que não há espaço para presumi-la ou antevê-la, razão pela qual a forma como se executa esse reajuste difere sensivelmente dos reajustes anuais ou por faixa etária, cujas condições devem ser especificadas previamente.

Nesse contexto, em recente julgamento ocorrido ao final do mês de abril, a 3ª Turma do STJ asseverou justamente que o reajuste por sinistralidade somente poderia ser aplicado “se e quando demonstrado, a partir de extrato pormenorizado, o incremento na proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano” [1].

Na ocasião, em linha com o quanto estipulado na Resolução Normativa 509/2022 da ANS, o STJ especificou que essa demonstração precisaria ocorrer antes do reajuste em si, se tratando, portanto, no seu entendimento, de uma efetiva condição prévia, isto é, uma obrigação das operadoras de saúde para que possam proceder com o reajuste por sinistralidade nos planos coletivos.

No caso concreto, tendo em vista que a operadora de saúde renunciou à fase instrutória e deixou de apresentar previamente o mencionado extrato pormenorizado do aumento de sinistralidade, o STJ concluiu pela abusividade e inviabilidade do respectivo reajuste, o qual somente não foi totalmente afastado por questões processuais atinentes ao caso.

Assim, vemos que a jurisprudência segue firme no entendimento de que sim, é possível que as operadoras de saúde realizem reajustes por sinistralidade em seus planos coletivos, inclusive em complemento aos demais reajustes, para que, com isso, consigam buscar o equilíbrio econômico dos contratos que viabiliza a sua execução propriamente dita.

No entanto, por entender que esse amparo não é absoluto, a jurisprudência se posiciona no sentido de que deve ser precedido da disponibilização prévia, à pessoa jurídica contratante, da memória de cálculo do reajuste e da metodologia utilizada.

Se os consumidores entenderem que a taxa de reajuste justificada previamente se revela excessiva, a jurisprudência vem entendendo que, reconhecida a sua abusividade, sua revisão pode ser realizada em sede de liquidação de sentença.

O caso recente não comportou essa apuração em juízo porque, segundo relatado no acórdão, a operadora de saúde justamente não se desincumbiu do seu ônus prévio de justificação do reajuste por sinistralidade.

[1] REsp 2.065.976/SP, Terceira Turma, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 23.04.2024, DJe. 26.04.2024.

Fonte: Jota (23/05/2024)