Apos (Assoc. Aposentados): APAS-RJ emite nota de esclarecimento sobre o PAMA e seu programa PCE e defende contabilização individualizada para ambos

O Programa de Coberturas Especiais do PAMA (PCE) tem por finalidade oferecer aos usuários do PAMA, que a ele aderirem, Benefícios Adicionais na forma de cobertura maior que as originais do PAMA, ou sejam: atendimentos especiais no que diz respeito a tratamentos e a benefícios abrangidos, sendo estes benefícios adicionais totalmente custeados pelos usuários. (art. 1,2 e 3 do Regulamento do PCE).

Esta cobertura maior se dá principalmente na diminuição da coparticipação dos usuários, sendo que nos casos de eventos de alto custo, como as de internações, quimioterapia, radioterapia e hemodiálise há isenção de coparticipação.

Logo, o Programa atende a maioria de usuários do PAMA que se preocupava com a possibilidade de precisar utilizar de eventos de alto custo, como uma operação com internação, e  não tivessem condições de honrar com a coparticipação e assim  serem eliminados do plano.

Esta diferença de coparticipação, que é o principal benefício adicional do Programa PCE, é custeada integralmente pelos usuários que aderiram ao Programa, de forma mutualista, através de uma contribuição mensal fixa, independente se o usuário usufrua ou não dos serviços.

Logo, não faz sentido falar em perfil de usuários do PAMA e do PCE, pois todos são PAMA, apenas com valores de coparticipação diferentes. Os que aderiram ao PCE pagam menos coparticipação ou nenhuma, em caso de eventos de alto custo. Esta diferença de coparticipação em eventos médicos é totalmente paga pelos participantes do Programa de Cobertura Especiais de forma mutualista, ou seja, através de uma contribuição fixa mensal, corrigida anualmente conforme o plano de custeio do programa PCE.

Da mesma forma, não faz sentido falar em fundo garantidor do PAMA para usuários do PCE. Como o nome diz, o fundo garantidor é do PAMA, os usuários do PCE são usuários do PAMA iguais aos que não aderiram ao programa, apenas pagam uma coparticipação menor quando utilizam os serviços. E como já foi dito anteriormente, para ter esse beneficio adicional, menor coparticipação, contribuem mensalmente para pagar este beneficio  adicional. Os serviços médicos são prestados pelo PAMA. Quem custeia o PAMA são as patrocinadoras e as receitas das aplicações financeiras do fundo garantidor do PAMA, e quem custeia o Programa PCE são os usuários do PAMA que aderiram a ele, como estão em seus regulamentos.

As fontes de custeio do PAMA estão definidas no art.10 de seu Regulamento, transcrito abaixo:

  Art. 10 – O PAMA é custeado pelas seguintes fontes de receitas:

I – contribuição mensal das patrocinadoras, mediante o recolhimento de um percentual sobre a folha mensal de salários, de todos os seus empregados,  conforme anualmente fixado no plano de custeio;

II – receitas das aplicações financeiras do fundo garantidor do PAMA;

III – dotações das patrocinadoras;

IV – outros recursos, não previstos nos itens precedentes.

Parágrafo Único – O fundo garantidor do PAMA tem por finalidade garantir essa prestação e será constituído pelo excesso das receitas sobre as despesas previstas no plano de custeio.

Já as fontes de custeio do PCE estão definidas no art.36 de seu Regulamento, ou seja:

Art. 36 – Os Benefícios Adicionais do PAMA, previsto no PCE, serão custeados, exclusivamente, pelos usuários, em conformidade com o estabelecido em seu Plano de Custeio, que é determinado por cálculos atuariais, composto pelas seguintes fontes de receitas:

I – Contribuição Mensal por Grupo Familiar e por Faixa de Renda, a ser paga pelos usuários independentemente da utilização do Programa;

II – Contribuição Mensal Individual, a ser paga pelos usuários independentemente da utilização do Programa, para cada filho solteiro, maior de 21 (vinte e um) anos e estudante, inscrito no Programa, conforme artigo 7º deste Regulamento;

III – Percentual de Coparticipação sobre as despesas efetivamente realizadas, variável em função da natureza do evento;

IV – Receitas das aplicações financeiras; e

V – Outras receitas.

Está claro que é necessário termos no balanço do PAMA as receitas e despesas do Programa PCE individualizadas, pois são custeadas por fontes diferentes.

Observa-se que o item IV, do Art. 36, do Regulamento do PCE, obriga esta individualização, pois esta fonte de receita (receitas das aplicações financeiras) não é do fundo garantidor do PAMA, visto que este é para custear o PAMA, mas de um fundo constituído pelo excesso das receitas sobre as despesas do PCE, previstas no seu plano de custeio.

O PAMA é água e o PCE é óleo. Apesar de o PCE estar dentro do PAMA eles não se misturam.

Fonte: Blog da APAS-RJ (29/09/2014)

Nota da Redação: O que se observa nas últimas semanas é a diversidade de opiniões e posicionamentos sobre o mesmo tema, fato este que dificulta qualquer convergência sobre o assunto por parte dos assistidos. 
A Sistel diz uma coisa em reuniões regionalizadas, Associações divergem entre si e com a Sistel, as patrocinadoras não se posicionam e os assistidos ficam cada dia mais perdidos nesta confusão. 
Claramente falta um esclarecimento geral aos assistidos por parte da Sistel em tema tão sensível, pois o que está em jogo é o futuro da assistência médica hospitalar de dezenas de milhares de assistidos e beneficiários.
É chegada a hora da Sistel posicionar-se nacionalmente e didaticamente sobre o assunto de forma a esclarecer definitivamente seus participantes sobre a real condição do plano assistencial PAMA e das opções existentes para saneamento do mesmo.
Sem isso os assistidos não poderão se posicionar conscientemente, o que poderá provocar uma corrida aos tribunais.