Planos de Saúde: TUDO o que você precisa saber para escolher, entender reajustes e cobertura na pandemia sobre Planos de Saúde

 

Guia completo que traz todas informações para ajudar a definir o contrato, compreender como funcionam aumentos e garantias em meio à nova onda da Covid-19

A Covid-19, que já matou mais de 365 mil pessoas no Brasil, ampliou os holofotes sobre os planos de saúde. A cobertura de testes para detecção da doença, a realização de procedimentos eletivos durante a pandemia e, principalmente, os reajustes e a recomposição do aumento da mensalidade que deixou de ser pago por mais de 20 milhões de pessoas em 2020 estão nas entre as preocupações de 47,6 milhões usuários da saúde suplementar.

Para auxiliar o consumidor a saber desde como escolher seu plano até entender a dinâmica dos reajustes de acordo com o tipo de contrato assinado com a operadora é que O GLOBO lança hoje um guia com as principais orientações.

Este é segundo de uma série de guias on-line que serão publicados mensalmente ao longo deste ano em comemoração aos 30 anos do Código de Defesa do Consumidor e dos 40 anos da seção “Defesa do Consumidor”. No mês passado, tratamos de como proteger dados pessoais.

1- Plano individual/familiar

Qualquer pessoa pode optar pelo plano individual/familiar. No entanto, hoje em dia, esse tipo de contrato não tem grande oferta por parte das operadoras.

Nesses planos, a cobrança é feita diretamente ao beneficiário, pela operadora. Não há participação de administradoras.

A cobertura deve estar de acordo com o estabelecido no contrato e em linha com o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Os contratos não têm tempo determinado e a agência veda a rescisão unilateral pela operadora.

A empresa só pode rescindir o contrato em caso de fraude ou não pagamento da mensalidade por período superior a 60 dias consecutivos ou não no prazo de 12 meses.

Esses contratos costumam ter preços iniciais mais caros que os coletivos, mas são os únicos que têm o reajuste limitado pela ANS, o que resulta em aumentos anuais bem menores do que os aplicados a planos coletivos.

2- Plano coletivo empresarial

Esta modalidade é dirigida a um grupo de pessoas vinculado a uma pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária.

A cobrança é feita à empresa e esta, ou uma administradora de benefícios, pode cobrar pagamento do beneficiário.

A rescisão pela operadora pode acontecer desde que haja previsão contratual e que seja para o contrato coletivo como um todo. Neste caso, a empresa contratante deve ser notificada com pelo menos 60 dias de antecedência.

A cobertura segue o que está no contrato e no rol de procedimentos da Agência.

O reajuste é negociado entre as partes. Sendo que a ANS determina que seja aplicado um índice único a todos os contratos com menos de 30 beneficiários da carteira da operadora.

3- Plano coletivo por adesão

Para contratar um plano coletivo por adesão é preciso ter vínculo com associação profissional ou sindicato.

A cobrança é feita à pessoa jurídica, e esta ou uma administradora cobra do beneficiário.

Assim como no empresarial, pode haver rescisão unilateral por parte da operadora desde que haja previsão contratual e que seja para o contrato como um todo, com notificação com 60 dias de antecedência.

A cobertura obedece o contrato e o rol de procedimentos.

O percentual de reajuste anual é negociado entre as partes. No caso dos coletivos com até 30 usuários, a operadora é obrigada a aplicar o mesmo índice para todos os contratos da sua carteira com o mesmo perfil.

4- Plano empresário individual

A Resolução 432 da ANS criou regras para a contratação de planos coletivos por empresários individuais. Para tanto o empresário deverá apresentar documento que confirme a sua inscrição nos órgãos competentes, bem como sua regularidade cadastral junto à Receita Federal, pelo período mínimo de seis meses. Essa comprovação será exigida anualmente para renovação do contrato.

Podem ser incluídos no contrato indivíduos vinculados ao empresário individual por relação empregatícia e familiar. O contrato somente poderá ser rescindido caso não haja comprovação documental, quando solicitado pela operadora, e inadimplência. Também é permitido à operadora a não renovação na data de aniversário do contrato, desde que ela comunique com 60 dias de antecedência.

Assim como os demais coletivos, no caso de planos com até 30 usuários, o índice de reajuste aplicado pela operadora deve ser único para todos os contratos da carteira com esse perfil. Se exceder esse número de beneficiários, o percentual será acordado entre as partes.

5- Planos antigos

Se encaixam nessa categoria planos contratados antes de 1º de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a Lei nº 9.656/98, que regula o setor. Por isso, regras e direitos do beneficiário relativas às novas leis muitas vezes não se aplicam nestes casos. Salvo quando houve a adaptação do contrato às normas atuais.

O reajuste, por exemplo, desses planos são aqueles estabelecidos em cada contrato antigo. Quando não há uma cláusula clara sobre o tópico, o índice aplicado é limitado ao determinado pela ANS para os planos individuais. São exceções a essa regra os casos das operadoras que assinaram Termo de Compromisso com a ANS para estabelecer a forma de apuração do percentual de reajuste.

6- O que pesa no preço, inadimplência e cancelamento

Quanto custa

Os preços dos planos variam de acordo com tipo de contrato, faixa etária, cobertura, rede credenciada, abrangência geográfica e percentual ou valor de fator moderador (coparticipação ou franquia).

Coparticipação e franquia

Existem planos que, além da mensalidade, cobram um percentual do valor de cada serviço utilizado, a coparticipação.

Há também a franquia, que é o valor estabelecido no contrato com a operadora e até o qual ela não tem responsabilidade de cobertura.

O preço da mensalidade costuma ser mais barato quando o contrato prevê esses moderadores de uso.

No entanto, o consumidor deve avaliar pelo seu perfil de uso se é a melhor alternativa para ele um contrato com ou sem franquia ou coparticipação.

Os percentuais a serem cobrados do consumidor sobre o valor do procedimento variam de acordo com o contrato. Mas especialistas em direito do consumidor chamam atenção para o fato de que eles não podem ser altos a ponto de inibir a realização de procedimentos por parte do usuário. Na Justiça, o entendimento tem sido de que o limite de coparticipação seria de 30% do valor do serviço.

Tipo de cobertura

Na hora de escolher o plano, pense no tipo de que cobertura que precisa. O plano nacional dá direito a atendimento em todo o país. Há também os que oferecem cobertura em um grupo de estados; o estadual, num único estado da federação; ou ainda em um grupo de municípios, podendo ser de diferentes estados; ou o municipal , com atendimento garantido em uma só cidade.

Inadimplência

A inadimplência é uma das hipóteses que autoriza a operadora a rescindir o contrato.

No entanto, pela lei, a suspensão ou rescisão do contrato individual é prevista caso a inadimplência seja superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses. Antes de rescindir, a operadora deve alertar o consumidor até 50º dia de inadimplemento.

Em planos coletivos, a rescisão por inadimplência depende da previsão em contrato e também é necessária comunicação anterior.

Seja qual for o tipo de contrato, no entanto, o plano não pode ser cancelado durante uma internação e nem pode haver negativa de qualquer procedimento ao inadimplente antes que o contrato seja rescindido.

7- Prazos de atendimento

Os planos de saúde têm um limite de tempo estabelecido pela ANS para o atendimento a cada tipo de procedimento. Esses prazos continuam valendo mesmo durante a pandemia. Qualquer suspensão deve ser autorizada pela agência.

Confira prazos

• Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia): 7 dias úteis
• Consulta nas demais especialidades: 14 dias
• Consulta/sessão com fonoaudiólogo: 10 dias
• Consulta/sessão com nutricionista: 10 dias
• Consulta/sessão com psicólogo: 10 dias
• Consulta/sessão com terapeuta ocupacional:10 dias
• Consulta/sessão com fisioterapeuta: 10 dias
• Consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: 7 dias
• Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: 3 dias
• Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: 10 dias
• Procedimentos de alta complexidade (PAC): 21 dias
• Atendimento em regime de hospital-dia: 10 dias
• Atendimento em regime de internação eletiva: 21 dias
• Urgência e emergência: Imediato

As operadoras são obrigadas a garantir o atendimento dentro desses prazos. Caso não tenha um profissional ou estabelecimento de convênio, deverá indicar um mesmo fora da rede e custear o serviço. O mesmo vale para quando não há opções no município do beneficiário, tendo a operadora que, inclusive, transportar o consumidor para outro local ou reembolsá-lo em algumas situações.

8- Atendimento ambulatorial

Há diferentes tipos de contratos em termos de abrangência de atendimento dos planos de saúde. Os planos ambulatoriais  são os mais básicos e compreendem exames, diagnósticos e consultas médias em clínicas ou consultórios, bem como procedimentos ambulatoriais. Esses serviços são cobertos pelo tipo de segmentação assistencial ambulatorial, incluindo nesse pacote de fiosterapia a quiometerapia.

Nestes contratos  o consumidor não tem direito à internação. Em caso de necessidade de atendimento hospitalar, ele deve recorrer ao SUS ou arcar com os custos.

A internação é coberta em situações de emergência e urgência, mas limitada as primeiras 12 horas do atendimento. O processo e o custo da transferência do beneficiário para outro atendimento, porém, são de responsabilidade da operadora.

Especialistas em direito do consumidor defendem que a internação deva ser mantida, mesmo que ultrapasse as 12 horas contratuais, se houver risco de morte do usuário em caso de transferência.

9- Atendimento hospitalar

Há planos de cobertura exclusivamente hospitalar, nos quais não há a inclusão de especialidades, como consultas, fisioterapia, exames. São oferecidos todos os serviços em regime de internação hospitalar, com exceção da atenção ao parto.

Os planos que apresentam segmentação assistencial ambulatorial e hospitalar são os chamados planos de referência. Esses contratos têm atendimento amplo, com consultas, exames, terapias e internação.

Esses planos podem ainda ter cobertura de obstetrícia, que garante a realização de partos, bem como assistência ao recém-nascido filho natural ou adotivo do contratante, ou de seu dependente, durante o primeiro mês de vida.

Tipo de internação

Existe ainda a especificidade do tipo de acomodação em uma internação. Ela pode ser enfermaria,  quando coletiva, ou apartamento, quando individual.

Essa escolha do tipo de acomodação se reflete diretamente no preço do plano.

10- Carências

As carências são referentes ao tempo que um consumidor terá que esperar para usufruir de procedimentos realizados pelo plano, informação que deve estar clara no contrato.

Os planos individuais ou familiares sempre têm a previsão de aplicação desse tempo de espera pelos serviços. No caso dos coletivos empresariais, se tiver até 29 beneficiários, pode haver carência. Com 30 ou mais, há isenção, desde que seja solicitado o ingresso do novo beneficiário em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação à empresa contratante.

Para os planos coletivos por adesão, quase sempre há aplicação de carência. Ficam de fora casos como ingresso do beneficiário até 30 dias após a celebração do contrato ou no dia em que o documento faz aniversário.

Confira os prazos de carência:

• Urgência: Em casos de urgência - acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional – e emergência, com risco de morte ou lesões irreparáveis, esse prazo é de 24h no máximo.
• Partos: Para partos, com exceção dos prematuros e dos decorrentes de urgências, podem ser até 300 dias.
• Outros procedimentos: Para as demais situações, o limite é de 180 dias.

11- Portabilidade

Portabilidade é a possibilidade de mudar de plano de saúde sem precisar cumprir novamente o período de carência.

Para que isso aconteça, a atual operadora do beneficiário precisa ter sido contratada após 1º de janeiro de 1999 ou ter sido adaptada à Lei dos Planos de Saúde vigente nos dias de hoje.

Além disso, o consumidor precisa ter o contrato ativo e estar em dia com as mensalidades do plano do qual quer sair. O novo, para o qual deseja trocar, deve ser compatível com o atual. Com isso, vale consultar o Guia de planos de saúde da ANS, que lista quais os planos são compatíveis para troca.

Para realizar a primeira portabilidade é preciso ter dois anos na operadora de origem ou três se estiver cumprindo Cobertura Parcial Temporária (CPT), para os casos de quem tem doença ou lesão preexistente.

Para as portabilidades seguintes, o prazo entre elas deve ser de um ano ou dois, caso tenha migrado para uma operadora que oferece coberturas não previstas pela anterior.

Se o plano de destino for coletivo, deve-se apresentar um comprovante dizendo que o beneficiário está apto a ingressar. Para os empresários individuais, é preciso um documento que comprove a atuação.

O novo plano terá até dez dias para analisar o pedido após envio da documentação. Caso a operadora não responda dentro desse prazo, a portabilidade é considerada válida.

É importante que o beneficiário, depois de já estar no plano novo, solicite o cancelamento do anterior no prazo de cinco dias e guarde o comprovante.

12- Aposentados e demitidos e o direito a se manter no plano

Quem se aposentou ou foi demitido sem justa causa e contribuía para o pagamento da mensalidade de um plano coletivo tem direito de manter as mesmas condições de cobertura assistencial que detinha na vigência do contrato de trabalho.

Atualmente, poucas empresas adotam essa prática. Na maioria das vezes, o funcionário paga um percentual por utilização do plano, a coparticipação, que não se enquadra em critério para garantia do plano após demissão.

Para os aposentados garantirem direito ao plano é preciso que tenham contribuído com parte do pagamento por dez anos ou mais. Neste caso, a empresa é obrigada a manter esse usuáro no plano enquanto o benefício for ofertado para os empregados ativos – desde que eles não sejam admitidos em um novo emprego.

Quem teve o benefício por um período inferior, poderá permanecer o tempo equivalente ao que contribuiu.

Os ex-empregados terão um terço do tempo de permanência, respaldados por um mínimo de seis meses e máximo de 24.

O aposentado ou ex-empregado tem até 30 dias para dizer se quer ou não continuar no plano a partir do dia em que for comunicado sobre isso pela empresa. Os dependentes informados na época em que o contrato estava ativo também podem continuar gozando deste direito pelo mesmo tempo que o titular, mesmo em caso de sua morte.

Aquelas pessoas que já se aposentaram, mas continuam trabalhando na mesma empresa ou grupo podem continuar no plano até que se desliguem. Depois de estarem fora, eles deverão ser contemplados com os benefícios garantidos especificamente aos aposentados.

Importante: Os demitidos e aposentados podem levar a carência já cumprida para um plano individual, familiar ou por adesão.

13- Reajuste na pandemia

Contratos com reajuste anual suspenso em 2020

A suspensão do reajuste anual em razão da pandemia atingiu mais de 20 milhões de usuários da saúde suplementar entre planos individuais, coletivos por adesão e empresariais.

Ficaram de fora desse benefício os contratos coletivos com mais de 30 vidas que já tinham negociado e aplicado seu reajuste até 31 de agosto de 2020 ou contratos em que a pessoa jurídica contratante optou por não ter o reajuste suspenso.

Reajuste por faixa etária suspenso

O reajuste por faixa etária foi suspenso, em 2020,  tanto para quem mudou de faixa etária entre setembro e dezembro quanto para os que já haviam mudado entre janeiro e agosto.

Nesses casos, nos últimos quatro meses do ano passado, a mensalidade voltou a ter o valor cobrado antes do reajuste por faixa etária. O valor retornou ao normal em janeiro.

Para saber as faixas etárias e os percentuais relativos à mudança de categoria verifique o contrato. Em caso de dúvida, deve-se contatar a operadora ou o contratante do plano.

Recomposição do pagamento

Os contratos que tiveram reajustes suspensos de setembro a dezembro de 2020 começaram a recomposição desses quatro meses aplicada em janeiro deste ano. A diferença foi parcelada em 12 parcelas iguais. Ou seja, o pagamento da recomposição só acaba em dezembro.

Se mudar ou cancelar o plano, a recomposição tem que ser paga

A ANS explica que a troca do plano ou o cancelamento do contrato durante o período de cobrança dos valores suspensos não isentam o beneficiário do pagamento dos valores que deixaram de ser cobrados em 2020.

A operadora, no entanto, não pode exigir a quitação à vista. O parcelamento deverá ser diluído em 12 parcelas ou da forma acordada entre as partes.

Reajuste 2020 e 2021

O percentual máximo de reajuste dos planos individuais ou familiares (contratados a partir de 1999 e os antigos adaptados) em 2020 foi  de 8,14%.

O índice é válido para o período de maio de 2020 a abril de 2021, com a cobrança iniciada em janeiro deste ano.

Planos individuais em 2021

A data-base dos planos individuais e familiares é maio. No entanto, a ANS costuma divulgar os índices depois dessa data. O que significa que o pagamento terá que ser retroativo a maio.

Este ano, no entanto, quando o índice de reajuste refletirá os custos de 2020, período do início da pandemia e em que houve suspensão de procedimentos eletivos por três meses, a expectativa é que o percentual seja próximo de zero ou até negativo.

Planos coletivos em 2021

Não há uma data-base definida para os coletivos, ela depende do mês de celebração do contrato. Mas, sem dúvida, para aqueles que tiveram direito à suspensão do aumento em 2020, o reajuste deste ano será aplicado enquanto o consumidor ainda paga pela recomposição do ano passado.

Diferentemente dos planos individuais, cuja expectativa é de um percentual de reajuste próximo a zero ou até negativo, nos casos dos coletivos, o índice dependerá de negociação entre as partes.

Em 2020, os percentuais variaram, em média, de 14% a 25%. Os reajustes dos planos coletivos durante a pandemia mobilizaram diversas instituições que entraram na Justiça pedindo, de um lado, a suspensão definitiva dos aumentos, de outro, que a ANS passe a tutelar os reajustes destes contratos de forma a coibir a prática de índices abusivos.

Atualmente, a ANS regula e limita apenas os aumentos aplicados aos planos individuais. Entidades representativas das empresas do setor afirmam que caso o controle passe a ser feito nos planos coletivos isso trará desequilíbrio aos contratos e a quebra de pequenas operadoras, o que reduzirá a oferta de planos aos consumidores finais.

14- Testes de Covid

• Exames cobertos: O exames de Covid-19 com cobertura garantida pela ANS são: RT-PCR e a sorologia, realizada com a pesquisa de anticorpos (IGG ou anticorpos totais).
• Diretrizes de utilização: Para ter direito ao exame, o usuário deve se enquadrar nesses critérios: pacientes com síndrome gripal (SG) ou síndrome respiratória aguda grave (SRAG) e crianças ou adolescentes com quadro suspeito de síndrome multissistêmica inflamatória pós-infecção pelo SARS-Cov2.
• RT-PCR ou sorológico? O RT-PCR é indicado para a fase aguda da doença. A sorologia é recomendada a partir do oitavo dia do aparecimento dos sintomas.
• Prazo de autorização: Para o RT-PCR, desde 1º de abril, a autorização deve ser imediata. A ANS destaca, no entanto, que, se o médico sinalizar que se trata de urgência ou emergência, o exame deve ser realizado de imediato.

15- Em caso de morte

Óbito do titular

Nos planos individuais/familiares, em caso de morte do titular do plano, os dependentes têm direito à manutenção das mesmas características e garantias do contrato, desde que assumam o pagamento das mensalidades. Nos planos coletivos (empresariais e por adesão), a exclusão dependerá dos termos do contrato. Em qualquer tipo de plano, os dependentes têm o direito de realizar a portabilidade especial para outro contrato.

Cláusula de remissão

Algumas operadoras oferecem cláusulas de remissão, ou seja, continuidade no atendimento de dependentes por algum período após a morte do titular do plano sem cobrança de mensalidade.

Para evitar que as operadoras cancelem o contrato após esse tempo, a ANS publicou, em 2010, a Súmula Normativa nº 13, dispondo que o término do período de remissão não extingue o contrato de planos familiares. Ou seja, após esse intervalo, os dependentes podem assumir o pagamento das mensalidades e têm garantido o direito de manter o plano sob as mesmas condições contratuais acordadas. 

Em caso de morte de dependente

A ANS informa que, em caso de morte de um  dependente, que o cancelamento somente pode ser feito a pedido do titular que esteja vinculado a plano individual ou familiar, coletivo empresarial ou coletivo por adesão. Caso o dependente fosse vinculado ao plano individual ou familiar, o cancelamento poderá ser solicitado pelo titular diretamente à operadora.

Impossibilitado o titular de solicitar o cancelamento do plano de saúde, esse procedimento poderá ser solicitado por outra pessoa desde que tenha procuração com poderes específicos, emitida pelo titular.

Se o dependente fosse vinculado a plano coletivo empresarial ou por adesão (contratado por empresa ou empresário individual, associação ou sindicato a qual o titular está vinculado), o titular deve solicitar o cancelamento do vínculo do seu dependente à empresa ou empresário individual contratante por qualquer meio (e-mail, ou através do RH) para que seja encaminhado à operadora.

Se em 30 dias, a empresa não comunicar o pedido de cancelamento do vínculo do dependente à operadora, o titular poderá formalizar o pedido de cancelamento do dependente diretamente à operadora.

16- Onde reclamar

Dúvidas ou problemas com planos de saúde devem ser encaminhados à ANS. Os canais de atendimento disponíveis são: 

• Disque ANS 0800 701-9656  
• Fale Conosco (formulário eletrônico) no portal www.gov.br/ans   
• Central de atendimento para deficientes auditivos: 0800 021 2105   

Além disso, o consumidor pode registrar sua reclamação nos Procons ou plataforma de intermediação de conflito de consumo do governo federal, a Consumidor.gov.br, na qual as grandes empresas do setor estão cadastradas.

Defensorias públicas e entidades de defesa do consumidor também podem auxiliar tanta na orientação dos direitos como na busca poreparação.

Recorrer à Justiça também é uma alternativa, quando esgotadas as tentativas de negociação com a empresa.

Fonte: O Globo, ANS, Idec e Rafael Robba (17/04/2021)