Em dezembro do ano passado, mais de 330 mil planos individuais da operadora de plano de saúde Amil foram repassados para outra operadora, a Assistência Personalizada à Saúde (APS). A operação foi aprovada pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) e à época da transação, a APS fazia parte do mesmo grupo da Amil, a empresa americana UnitedHealth Group (UHG).
Muitos usuários ficaram inseguros quanto aos seus direitos com essa mudança. No entanto, esses direitos devem ser mantidos pela APS. A nova operadora deve garantir assistência aos seus beneficiários no mesmo padrão da Amil. Segundo a ANS, os tratamentos em curso não podem ser interrompidos e os agendamentos realizados antes da transferência devem ser mantidos. Além disso, todas as condições contratuais devem ser mantidas, caso contrário, o usuário pode fazer uma reclamação à ANS ou recorrer à justiça.
Veja a seguir 5 direitos que devem ser garantidos ao usuários de plano de saúde:
- Fornecimento de medicamentos domiciliares pelo plano de saúde quando houver emergência;
- Decisão deve ser do médico sobre os materiais (próteses, órteses) utilizando pelo paciente no tratamento;
- O plano deve arcar com as despesas do paciente caso não exista profissional especializado na rede credenciada;
- O aposentado pode manter o plano que tinha antes da aposentadoria;
- Mudar de operadora sem precisar cumprir nova carência.
Medicamentos domiciliares em caso de emergência
Quando se tratar de situações de emergência e urgência, o plano de saúde deve fornecer os medicamentos domiciliares. A maioria das operadoras de planos de saúde não ofertam aos seus consumidores a cobertura de medicações domiciliares.
Quando falamos de situação de urgência ou emergência não estamos diante de uma doença comum, sendo necessária a compreensão do conceito de tratamento da forma mais ampla, ou seja, dos procedimentos e medicamentos necessários para saída da situação emergencial e manutenção da saúde e vida do paciente.
O respaldo para esse direito está no artigo 35-C da Lei dos Planos de Saúde.
Decisão deve ser do médico sobre os materiais (próteses, órteses) utilizando pelo paciente no tratamento
Apenas o médico do consumidor pode escolher os itens necessários para o tratamento mais adequado e deve ser custeado pelo plano. Essa determinação encontra amparo no inciso I do art. 7º da Resolução nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e art. 1º da Resolução nº 1.956/2010 do Conselho Federal de Medicina (CFM).
O plano deve arcar com as despesas do paciente caso não exista profissional especializado na rede credenciada
Por mais que o plano do consumidor seja o mais completo da operadora, nem sempre todas as áreas da medicina são cobertas pela rede credenciada e abrangência geográfica do contrato. Existem áreas da medicina não cobertas de forma expressiva pelos planos e isso atrai uma obrigação de custeio das despesas quando o profissional ou clínica procurada pelo consumidor não estão inseridos na rede credenciada, ou seja, nesse caso, a operadora deve ressarcir integralmente o usuário. Essa determinação está inserida nos incisos I e II do artigo 4º da Resolução nº 259/2011 da ANS.
O aposentado pode manter o plano que tinha antes da aposentadoria
O aposentado, quando empregado, que tenha contribuído por mais de dez anos com o pagamento (no todo ou em parte) do plano de saúde tem o direito de permanecer como beneficiário do plano por tempo indeterminado.
Por sua vez, caso a pessoa se aposente antes de completar 10 anos de contribuição naquele empresa, terá direito a permanecer com o plano de saúde pelo mesmo período de contribuição. Isto é, se o empregado/aposentado contribuiu no todo ou em parte com o pagamento da mensalidade durante 6 anos, permanecerá com o contrato ativo por mais 6 anos.
Independente da situação, o aposentado somente continua com o contrato vigente se assumir o pagamento integral da mensalidade.
Essa garantia encontra respaldo no art. 31 da Lei dos Planos de Saúde.
Mudar de operadora sem precisar cumprir nova carência
Essa medida é regulada pela Resolução nº 438/2018 e prevê alguns requisitos específicos para que o consumidor troque de operadora e não tenha que cumprir novos prazos.
Uma das principais determinações é que o consumidor deve estar vinculado há 2 anos ao plano atual e que a operadora do plano de saúde destino tem o prazo de 10 dias para responder se aceita ou não a portabilidade, caso não responda a portabilidade é automaticamente considerada válida.
Outra determinação importante é que o consumidor, após ingressar no novo plano, deve solicitar o cancelamento do anterior diretamente à operadora no prazo de 5 dias, o não cumprimento dessa exigência sujeita o consumidor ao cumprimento das carências do novo plano pelo descumprimento dos termos da Resolução.
Fonte: Yahoo Finanças (19/02/2022)
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