Planos de Saúde: Cobrança de coparticipação em tratamentos continuados/longos. Regras da ANS não são aplicadas ao PAMA, mas deveriam?

A coparticipação nos planos de saúde equilibra custos e sustenta o setor. Regulada pela ANS e respaldada pelo STJ, evita abusos sem comprometer o acesso aos tratamentos

A coparticipação nos planos de saúde é um mecanismo essencial para garantir a sustentabilidade do setor, permitindo que os beneficiários contribuam com parte dos custos dos procedimentos, como consultas e exames (Brasil, 1998).

Regulamentada pela ANS e prevista na lei 9.656/98 (Brasil, 1998), a coparticipação busca racionalizar o uso dos serviços de saúde suplementar e preservar o equilíbrio econômico-financeiro das operadoras (Brasil, 2022).

No entanto, tentativas de flexibilizar suas regras sob a justificativa de proteção ao consumidor podem comprometer a viabilidade dos planos (Paiva et al., 2021).

A RN 465/22 estabelece que a coparticipação não pode ultrapassar 50% do valor do procedimento limitando a cobrança mensal ao valor da mensalidade do plano (Brasil, 2022).

Embora essas medidas tragam previsibilidade ao beneficiário, restringem a capacidade das operadoras de ajustar seus modelos financeiros conforme a demanda, dificultando a manutenção da estabilidade econômica dos planos de saúde (Silva, 2021).

No julgamento do REsp 2.001.108 - MT, ocorrido em outubro de 2023, a 3ª turma do STJ, sob a relatoria da ministra Nancy Andrighi, analisou a legalidade da cobrança de coparticipação no tratamento com o protocolo Pediasuit. O caso envolvia um menor portador de paralisia cerebral, epilepsia e hidrocefalia, cujo tratamento era essencial para sua reabilitação.

O STJ decidiu que a cobrança de coparticipação é válida desde que prevista contratualmente e respeite os limites estabelecidos pela regulação vigente. Contudo, foi fixado um critério de proteção ao beneficiário: o valor cobrado mensalmente a título de coparticipação não poderia ultrapassar o valor da mensalidade paga pelo usuário do plano.

Outro ponto relevante dessa decisão é que, nos casos em que a coparticipação ultrapasse esse limite, a operadora deverá permitir o parcelamento do montante excedente.

Além disso, reforçou-se que a limitação ao valor da mensalidade evita a sobrecarga financeira ao consumidor, sem comprometer o equilíbrio econômico das operadoras (STJ, 2023).

Em decisão recente, proferida em 12/12/24, o TJ/SP, ao julgar a apelação cível 1005466-87.2024.8.26.0269, reafirmou a legitimidade da coparticipação e validou a cobrança parcelada dos valores excedentes.

O Tribunal ressaltou a relevância desse mecanismo para garantir a viabilidade financeira dos planos de saúde, destacando sua importância para a manutenção do equilíbrio econômico do setor. Segundo a decisão:

"Embora haja um teto para a cobrança mensal da coparticipação, o valor excedente não é simplesmente suprimido, mas deve ser parcelado para quitação posterior. Dessa forma, assegura-se que o beneficiário possa continuar seu tratamento sem custos desproporcionais e, ao mesmo tempo, preserva-se a sustentabilidade financeira da operadora" (TJSP, 2024).

No entanto, questionamentos surgem sobre a cobrança de coparticipação após a rescisão do contrato. O entendimento predominante é que a dívida não é perdoada, sendo legítima sua cobrança integral, pois a limitação mensal aplica-se apenas durante a vigência contratual (Silva, 2021).

A coparticipação também desempenha um papel crucial na contenção da sobreutilização dos serviços médicos, permitindo que as operadoras evitem reajustes elevados (Paiva et al., 2021). Limites excessivos na sua regulamentação podem prejudicar a sustentabilidade financeira do setor, resultando em custos mais altos para todos os segurados.

Assim, medidas que garantam o equilíbrio entre a cobrança e a viabilidade econômica são fundamentais para manter o funcionamento do sistema de saúde suplementar (Silva, 2021).

O STJ, ao validar a coparticipação e a cobrança de valores excedentes de forma parcelada, protege tanto as operadoras quanto os beneficiários, garantindo que o compartilhamento de custos continue sendo um mecanismo legítimo.

A previsibilidade financeira das operadoras deve ser preservada, assegurando a continuidade dos serviços e evitando impactos negativos sobre a coletividade segurada (Paiva et al., 2021).

Fonte: Migalhas e Emilia de Abreu Antonelli (05/03/2025)

Nota da Redação: A Fundação Sistel aboliu o parcelamento da coparticipação do PAMA há quase 10  anos. Apesar de ser um plano de saúde de autogestão, ele não é atrelado a ANS. 

Não a toa o PAMA puro (sem o PCE) é apelidado plano de uso único. Qualquer internação leva a uma coparticipação de valor astronômico em que o usuário sem ter um limite no valor da coparticipação ou o direito a parcelamento, fica sem condições de pagar e é obrigado a sair do plano ou migrar para o PAMA-PCE.

Até quando essa injustiça no PAMA puro seguirá?