Planos de Saúde Coletivos, uma andorinha faz verão?

São inúmeras as questões que impactam a vida dos brasileiros quando o assunto é “plano de saúde”, então, preparamos uma série sucessiva de colunas com a intenção de destacar pontos relevantes a você, beneficiário de contrato individual, familiar ou coletivo.

O destaque de hoje continua a ser nos planos de saúde coletivos, já que lideram o número de contratos ativos no país, motivo pelo qual o esclarecimento de dúvidas quanto ao reajuste de preços ou o encerramento de contratos em meio à pandemia provocada pela covid-19 afeta diretamente a vida de muitos brasileiros.

Para conhecer seus direitos, o primeiro passo é verificar quantos sãos os beneficiários do plano de saúde coletivo, pois as consequências são distintas entre os planos com até 29 beneficiários ou com 30 beneficiários em diante. Portanto, cuidado com a máxima segundo a qual “uma andorinha só não faz verão”, quanto o tema é “contrato de plano de saúde coletivo”, uma pessoa faz toda a diferença.

No caso de planos coletivos com 30 beneficiários ou mais, há espaço para negociação entre as partes. Isto porque, os contratos possuem o reajuste previamente definido em contrato, variando conforme a relação comercial, que, pela vontade comum, podem estabelecer percentuais maiores ou menores que os demais tipos de planos de saúde.

Porém, a regra de reajuste não é a mesma em planos coletivos com até 29 beneficiários, pois, nesta modalidade, o percentual de reajuste é o mesmo para todos os aderentes, em um verdadeiro “agrupamento contratual”, em que a Agência Nacional de Saúde (ANS) privilegiou o equilíbrio no cálculo contratual, diluindo o risco entre todos os contratantes. É nesse sentido o artigo 3º da Resolução Normativa, n. 309, de 24 de outubro de 2012: “É obrigatório às operadoras de planos privados de assistência à saúde formar um agrupamento com todos os seus contratos coletivos com menos de 30 (trinta) beneficiários para o cálculo do percentual de reajuste que será aplicado a esse agrupamento”.

Ainda sobre os contratos coletivos com até 29 beneficiários, há outras importantíssimas determinações da ANS que protegem os consumidores ao impor à seguradora regras de conduta, como, por exemplo, o dever de apresentar a memória de cálculos e a metodologia empregada à empresa contratante em até 30 dias do início do reajuste, e, assim que efetivado, o consumidor pode requerer formalmente as mesmas informações, que devem ser repassadas em até 10 dias; ainda há obrigatoriedade de periodicidade do reajuste empregado e a dever de indicar o índice aplicado na fatura.

Do outro lado, esses direitos não são assegurados aos beneficiários dos planos coletivos com 30 ou mais integrantes, tendo em vista que a ANS deixa espaço aberto para reajustes acertados entre as partes, a chamada sinistralidade (taxa de uso) do plano ocorrida no último ano. Ainda assim, para a manutenção do equilíbrio contratual, deve haver verificação individualizada, levando em consideração, por exemplo, o aumento ou diminuição dados custos da seguradora e os valores pagos pelo beneficiário, evitando que os reajustes sejam abusivos.

Agora que você já sabe que essa sutil diferença pode alterar os seus direitos, o aconselhável é primeiro seja feita a verificação da real situação em que se encaixa para, só depois, tentar renegociar valores e condições ou pleitear direitos.

Na próxima semana, trataremos da suspensão dos planos de saúde coletivos no meio da pandemia!

Fonte: Jornal do Brasil (23/05/2021)