Planos de Saúde: Abusividade da negativa de tratamento médico à luz da Lei dos Planos de Saúde e do Código de Defesa do Consumidor

Muitas vezes os beneficiários de planos de saúde são surpreendidos com a negativa de cobertura do plano de saúde ao solicitar uma autorização para tratamento ou procedimento médico.

Neste momento, o beneficiário, que vem pagando pontualmente as mensalidades, espera que terá o devido atendimento, porém ao contrário, recebe a negativa e se frustra com a falta de solução para seu problema.

O sentimento do paciente é de inconformismo tendo em vista que está aflito para iniciar ou dar continuidade ao seu tratamento médico, sendo que o senso de justiça indica que poderá ter ocorrido alguma abusividade.

Neste cenário é importante analisar os direitos dos pacientes, bem como o dever das operadoras de planos de saúde em relação à cobertura contratual.

É ABUSIVA A NEGATIVA DE TRATAMENTO MÉDICO

É necessário destacar que quando existe um relatório médico detalhado fundamentando a importância do tratamento para a saúde do paciente, a recusa do plano de saúde é considerada abusiva à luz do artigo 51, inciso IV da Lei 8.078/90 ( Código de Defesa do Consumidor) uma vez que vai ao encontro dos princípios da boa-fé e equidade e fere a legítima expectativa do beneficiário em ter cobertura ao atendimento médico que necessita.

Aliás, o plano de saúde não pode escolher qual o tratamento é mais seguro e efetivo para o paciente, sendo essa escolha exclusiva do médico responsável que acompanha o paciente.

A Lei 9.656/98 determina que os planos de saúde devem garantir cobertura obrigatória aos tratamentos de todas doenças que estão listadas na CID-10. Portanto, sendo a doença coberta pelo contrato, consequentemente, todo o tratamento necessário também deve ser custeado pelo plano de saúde.

Diante de diversos debates na justiça a 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça determinou que “É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.”

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE FATOS E PROVAS. SUMULA 7 DO STJ. ACÓRDÃO EM SINTONIA COM O ENTENDIMENTO FIRMADO NO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que: "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico." Incidência da Súmula 83/STJ.

2. A conclusão do acórdão recorrido de que houve injusta e abusiva negativa de cobertura a tratamento essencial para a recorrida, de acordo com seu médico, demandaria, necessariamente, reexame do conjunto fático - probatório dos autos, o que é vedado em razão do óbice da Súmula 7 do STJ.

3. Agravo interno não provido.

( AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018)

ALEGAÇÃO DE QUE NÃO HÁ PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS

Ocorre que infelizmente é muito comum que os beneficiários recebam a resposta do plano de saúde de que seu pedido não está no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Isso porque a operadora alega que o contrato prevê cobertura apenas para os procedimentos, cirurgias e tratamentos que estão cobertos pelo rol da ANS.

O rol nada mais é do que uma lista de procedimentos mínimos que deverão ser cobertos pelos planos. Entretanto, não é o fato de não estar expresso no rol que o plano de saúde não será obrigado a arcar com a cobertura.

Tal rol é atualizado apenas a cada 2 anos, e mesmo em cada atualização poucos procedimentos são incluídos por vez. Isso causa uma absoluta defasagem no rol da ANS em relação ao avanço da medicina.

Por esse motivo a Justiça em todo o país possui entendimento de que o rol é apenas exemplificativo, ou seja, o rol é apenas uma lista que determina a cobertura mínima, não cabendo ao plano de saúde excluir os demais procedimentos, técnicas, cirurgias ou até mesmo medicamentos que não estejam expressamente previstos.

A exemplo o Tribunal de Justiça de São Paulo possui entendimento consolidado neste sentido, através da Súmula 96, que diz:

“Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

Portanto, se há prescrição do médico especialista, o plano de saúde não deve interferir no tratamento.

Entretanto, muitas vezes é necessário acionar o Poder Judiciário para analisar a questão para que então o paciente tenha garantido a cobertura do tratamento médico que necessita.

Fonte: JusBrasil e Guilherme Lucas (06/04/2022)