Planos de Saúde: STJ define que operadora de plano de saúde deve custear transporte de beneficiário que mora onde não tem assistência

 

3ª Turma considerou desproporcional que o beneficiário seja obrigado a custear deslocamento a cidade distante para receber tratamento

Por unanimidade, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou, no REsp 2.112.090/SP julgado em 19/3, que a Unimed de Tatuí (SP) deve fornecer transporte quando não houver rede credenciada onde mora o beneficiário. No entanto, existem critérios a serem seguidos para o custeio do transporte.

Como um dos critérios estabelecidos, por exemplo, o município não pode ser vizinho da cidade onde vive o beneficiário para que haja o custeio. Segundo o processo, não há prestador de serviço na cidade em que reside o beneficiário.

A relatora, Nancy Andrighi, disse que baseou o voto no artigo 16 da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9656/1998) e nas Resoluções Normativas (RNs) 259 e 566 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). “Nessa situação, a operadora deve fornecer o transporte”, resumiu a ministra.

A normativa 566, citada por Andrighi em sua decisão, prevê que a operadora deve garantir o atendimento integral das coberturas contratadas no plano de saúde, no município em que o beneficiário as demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência do plano.

Porém, frisou que ”diante da impossibilidade de que as operadoras mantenham, em todos os municípios brasileiros, todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelos beneficiários, a ministra apontou que a saúde suplementar – assim como o SUS – trabalha com o conceito de regiões de saúde”.

A ministra ainda ilustrou que a distância entre os municípios integrantes da região de saúde de Sorocaba é de quase 330 km. Assim, considerou desproporcional que o beneficiário seja obrigado a custear o deslocamento para receber tratamento que, embora pertença a mesma região geográfica de saúde, seja distante da cidade do local em que a demanda deveria ser ofertada, ”ainda mais para quem necessita de tratamento médico”.

“Eu estou dizendo que sigo a diretriz do artigo 4ª da Resolução Normativa 259 (da ANS) e conclui-se que a operadora tem, sim, obrigação de custear o transporte sempre que, por indisponibilidade ou inexistência de prestador no município da demanda pertencente à área de abrangência do produto, o beneficiário for obrigado a se deslocar para um município não limítrofe àquele para a realização do serviço ou procedimento de saúde contratado”, disse a ministra Nancy Andrighi.

O entendimento da 3ª Turma manteve a decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), que condenou a Unimed de Tatuí a fornecer transporte a um beneficiário do plano, para o tratamento em hospital de Sorocaba. A condenação foi fixada pelo juízo em primeiro grau e mantida em segunda instância.

No REsp 2.112.090, a Unimed de Tatuí sustentou que não estaria obrigada a custear ou reembolsar as despesas de transporte, uma vez que já garantia ao beneficiário o atendimento em hospital que não ficava na cidade onde ele morava, embora pertencesse à mesma região de saúde.

Procurada pela reportagem, a Unimed de Tatuí afirmou ao JOTA que ”segue cumprindo a decisão judicial e não comentará a ação em curso”.

Fonte: Jota (10/04/2024)