Planos de Saúde: Entenda quais são as exceções previstas no julgamento do STJ sobre Rol taxativo da ANS

Para ministro Villas Bôas Cueva, apesar de rol ser taxativo, não cabe exclusão tácita dos procedimentos

A tese firmada pela 2ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), prevê que o rol da ANS é taxativo, de forma que as operadoras somente são obrigadas a cobrir aquilo que consta na lista definida pela agência reguladora. Mas os ministros previram a possibilidade de exceções.

A decisão sobre o rol taxativo prevê que as operadoras não são obrigadas a arcar com os custos de tratamentos de casos em que, para a cura do paciente, exista outro procedimento “eficaz, efetivo e seguro” entre os referendados pela agência reguladora.

Mas, segundo a decisão, se não existir terapia substituta no rol da ANS, é possível que pacientes provoquem o Judiciário para buscar a cobertura do tratamento prescrito pelo médico ou odontólogo.

O ministro Villas Bôas Cueva afirmou que, apesar do caráter taxativo do rol da ANS, não caberia exclusão tácita dos procedimentos. Diante disso propôs que as excepcionalidades seguissem os seguintes critérios:

• Na regra geral, o rol da ANS é taxativo;
• A operadora não é obrigada a arcar com um tratamento não constante no rol se houver outro eficaz já incorporado;
• É possível a contratação de cobertura ampliada para incluir procedimento não previsto no rol;
• Não havendo substituto terapêutico ou esgotado os procedimentos do rol, pode haver a cobertura de tratamento indicado pelo médico, desde que:

Para isso, a indicação médica deve atender às seguintes condições, definidas pelos ministros do STJ no julgamento do rol da ANS:

• que não seja um tratamento cuja incorporação ao rol não tenha sido indeferida expressamente pela ANS
• que haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências
• que haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros
• e que seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Entenda o julgamento do STJ sobre o rol da ANS

A decisão da 2ª Turma, de quarta-feira (8/6), partiu da proposição do relator, Luis Felipe Salomão, com incorporações do voto-vista pelo ministro Villas Bôas Cueva, apresentado nesta quarta-feira (8/6).

Salomão defendeu que o rol da ANS ser taxativo é fundamental para garantir proteção inclusive aos beneficiários, que, segundo ele, poderiam ser prejudicados caso os planos tivessem de arcar indiscriminadamente, com ordens judiciais para a cobertura de procedimentos fora do rol.

Segundo o relator, a taxatividade garante que a introdução de novos tratamentos passe por avaliação criteriosa da autarquia, especialmente em relação à eficácia.

Ficaram vencidos no julgamento a ministra Nancy Andrighi, e os ministros Paulo de Tarso Sanseverino e Moura Ribeiro, para os quais o rol da ANS teria caráter meramente exemplificativo.

Repercussão do julgamento do rol da ANS

Em nota, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) afirmou  considera que a decisão do STJ sobre o rol da ANS garante, em primeiro lugar, a segurança do paciente, além da segurança jurídica e da sustentabilidade dos planos de saúde.

“A decisão do STJ reconhece que os mecanismos institucionais de atualização do rol são o melhor caminho para a introdução de novas tecnologias no sistema. Hoje, o Brasil tem um dos processos de incorporação de tecnologias mais rápidos do mundo, podendo ser finalizado em quatro meses. Essa avaliação é feita de maneira democrática, após a participação de associações de pacientes, associações médicas e especialistas”, diz a FenaSaúde.

“Importante reforçar que ninguém perderá acesso a procedimentos. A decisão traz mais, e não menos, segurança e assistência aos beneficiários de planos de saúde”, afirma a nota.

De acordo com o advogado Guilherme Valdetaro, sócio do escritório Sergio Bermudes, a taxatividade do Rol da ANS “garante a inclusão de procedimentos de fato eficazes, com base em estudos científicos, para garantir a segurança dos pacientes que utilizam os planos de saúde”.

Advogado do Instituto de Defesa do Consumidor, Matheus Falcão afirmou que o resultado do julgamento sobre o rol da ANS é prejudicial ao consumidor e também para o SUS. “Já existe uma tendência constatada de que as pessoas, quando não têm cobertura de planos, acabam recorrendo ao Sistema Único de Saúde. A decisão de hoje certamente vai sobrecarregar o atendimento público ainda mais.”

Falcão afirma que, para o Idec, as exceções previstas pelos ministros em seus votos podem assegurar uma via para questionar negativas de atendimento. Mesmo assim, esse recurso não é plenamente eficaz. “Sabemos que as operadoras têm por diretriz negar cobertura. Caso haja necessidade de um atendimento emergencial, consumidor pode recorrer à Justiça. Mas nem todos conseguem percorrer esse caminho. Na prática, a decisão traz mais um argumento para que operadoras recusem atendimento, muitas vezes de forma ilegal”, disse.

O advogado afirmou que, com exceção das operadoras, vários setores da sociedade lamentaram a decisão sobre o rol da ANS. E adiantou que há movimentação em curso para tentar reverter a decisão de hoje, tanto no Judiciário quanto no Legislativo.

Fonte: Jota (09/06/2022)