Planos de Saúde: O que fazer se a operadora de plano de saúde não tem médico ou hospital capaz de atender o paciente?

 

Vamos lá a explicação desde o começo sobre esse assunto

A regra geral é que o plano de saúde deve custear o tratamento dentro da rede credenciada.

Portanto, o custeio fora da rede credenciada, com profissional ou hospital que não faz parte da rede é a exceção.

Nos casos em que é possível demonstrar a indisponibilidade ou a inexistência da rede credenciada capaz de atender o paciente é possível exigir um hospital ou médico particular.

Mas o que é a indisponibilidade? É quando existe dentro da rede credenciada profissional capaz de atender o paciente, mas o sistema está saturado, com longa fila de espera.

E a inexistência? É quando não existe prestador (médico, hospital clínica) que ofereça o serviço ou procedimento necessário ao caso concreto do paciente.

Nessas situações de indisponibilidade e inexistência, o paciente tem o direito de buscar o tratamento com um médico particular.

Entretanto, é de extrema importância deixar claro para o juiz que você está de boa-fé e que tentou realizar o tratamento pelo plano, mas a sua rede credenciada não tem capacidade para atender o seu caso.

Não basta dizer que a operadora não tem a capacidade de te atender ou que você simplesmente não gostou do atendimento.

Para que o juiz compreenda de fato a situação é preciso ter provas concretas para serem juntadas no processo, sejam escritas ou gravadas.

Portanto, em resumo e conforme define a RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 566, DE 29 DE DEZEMBRO DE 2022:

• O plano de saúde tem obrigação, nos termos do contrato, de suportar os custos do procedimento, mas, em contrapartida, não pode o usuário escolher hospital ou profissionais descredenciados.

• Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede credenciada que ofereça o procedimento no município, deve a operadora garantir o atendimento com prestador não integrante da rede assistencial, no mesmo município ou em município limítrofe.

Fonte: JusBrasil e Mariana Batista Kozan (02/06/2023)